Προφυλακτική ακτινοθεραπεία για καρκίνο πνευμόνων αυξάνει σημαντικά την επιβίωση

29-08-2007

Η προφυλακτική κρανιακή ακτινοθεραπεία στο μικροκυτταρικό καρκίνο πνευμόνων αυξάνει σημαντικά την επιβίωση.

Η προφυλακτική ακτινοθεραπεία που χορηγείται στο κρανίο μετά από τη χημειοθεραπεία σε ασθενείς που πάσχουν από μικροκυτταρικό καρκίνο των πνευμόνων, μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης μεταστάσεων στον εγκέφαλο και διπλασιάζει τον ένα χρόνο επιβίωσης.

Το ιδιαίτερα ενδιαφέρον αυτό συμπέρασμα, προέκυψε από ευρεία έρευνα που διεξάχθηκε σε διάφορα νοσοκομεία στα πλαίσια του Ευρωπαϊκού Οργανισμού για την Έρευνα και Θεραπεία του Καρκίνου (European Organisation for Research and Treatment of Cancer, EORTC).

Ο μικροκυτταρικός καρκίνος των πνευμόνων, είναι μια επιθετική μορφή καρκίνου που αποτελεί το 15% του συνόλου όλων των νέων καρκίνων του πνεύμονα που εμφανίζονται. Οι πλείστοι ασθενείς με τη νόσο, δυστυχώς κατά τη διάγνωση παρουσιάζονται σε προχωρημένα στάδια με διασπορά του καρκίνου και σε άλλα μέρη του σώματος.

Χωρίς θεραπεία, η οποία είναι η χημειοθεραπεία, ο μέσος όρος του χρόνου επιβίωσης των ασθενών είναι 2 έως 4 μήνες. Παρά τη χορήγηση της θεραπείας, στους πλείστους ασθενείς, ο μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα οδηγεί στο θάνατο σε χρονικό διάστημα 1 έτους από τη διάγνωση.

Οι μεταστάσεις του μικροκυτταρικού καρκίνου των πνευμόνων στον εγκέφαλο, είναι κύρια αιτία θανάτου. Προκαλούν επίσης στους ασθενείς αυτούς, σοβαρές αρνητικές επιπτώσεις στις ψυχολογικές και σωματικές τους λειτουργίες.

Έρευνες που έγιναν το 1980, είχαν δείξει ότι σε ασθενείς με μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα σε περιορισμένο, αρχικό στάδιο και με πλήρη ανταπόκριση στη χημειοθεραπεία, η προφυλακτική ακτινοθεραπεία στον εγκέφαλο μείωνε τον κίνδυνο εγκεφαλικών μεταστάσεων και βελτίωνε τη χρονική διάρκεια επιβίωσης των ασθενών.

Στη νέα Ευρωπαϊκή πολυκεντρική θεραπευτική έρευνα που σας παρουσιάζουμε, οι γιατροί χρησιμοποίησαν την προφυλακτική κρανιακή ακτινοθεραπεία σε ασθενείς με προχωρημένα στάδια μικροκυτταρικού καρκίνου πνευμόνων. Σε 286 ασθενείς στους οποίους αρχικά δόθηκε χημειοθεραπεία (4 έως 6 κύκλοι) και παρουσίασαν ανταπόκριση, έγινε τυχαιοποιημένη κατανομή για χορήγηση προφυλακτικής ακτινοθεραπείας ή μόνο απλά παρακολούθηση.
Μετά από 1 χρόνο, μόνο 14,4% των ασθενών που έλαβαν προφυλακτική ακτινοθεραπεία υπέφεραν από συμπτωματικές μεταστάσεις του καρκίνου στον εγκέφαλο. Αντίθετα σε 40,4% των ασθενών που δεν έλαβαν ακτινοθεραπεία στον εγκέφαλο, υπήρχαν συμπτωματικές μεταστάσεις.

Επιπρόσθετα, 27,1% των ασθενών που έλαβαν ακτινοθεραπεία βρίσκονταν στη ζωή σε σύγκριση με 13,3% αυτών που δεν έλαβαν ακτινοθεραπεία.

Το συμπέρασμα των Ευρωπαίων γιατρών είναι ότι η προφυλακτική κρανιακή ακτινοθεραπεία στο μικροκυτταρικό καρκίνο πνευμόνων, μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο εκδήλωσης συμπτωματικών εγκεφαλικών μεταστάσεων και αυξάνει σημαντικά την επιβίωση.

Θεωρούν ότι επειδή η ακτινοθεραπεία αυτή, είναι καλά ανεκτή και δεν επηρεάζει αρνητικά την ποιότητα της ζωής, θα πρέπει να προσφέρεται πλέον συστηματικά σε όλους τους ασθενείς με μικροκυτταρικό καρκίνο των πνευμόνων σε εκτεταμένα στάδια και των οποίων η νόσος ανταποκρίνεται στην αρχική χημειοθεραπεία.

Πράσινο φως στην Ελβετία για το πρώτο εμβόλιο κατά του καρκίνου στον εγκέφαλο

Λονδίνο
Το αμερικανικό εργαστήριο Northwest Biotherapeutics ανακοίνωσε ότι έλαβε άδεια να διαθέσει στην ελβετική αγορά το πρώτο θεραπευτικό εμβόλιο κατά του καρκίνου του εγκεφάλου.

Το εμβόλιο DCVax-Brain, που παρασκευάζεται στις ΗΠΑ, έλαβε το πράσινο φως από το ελβετικό ινστιτούτο δημόσιας υγείας και αναμένεται να είναι διαθέσιμο για τους ασθενείς γύρω στον Σεπτέμβριο.

Η είδηση ανακοινώθηκε από το Χρηματιστήριο του Λονδίνου, όπου είναι καταχωρημένη η εταιρεία.

«Είμαστε πολύ ικανοποιημένοι που είμαστε η πρώτη εταιρεία η οποία εισάγει στην αγορά ένα θεραπευτικό εμβόλιο για τον καρκίνο του εγκεφάλου, για τον οποίο οι πιθανότητες επιβίωσης είναι πολύ μικρές», δήλωσε ο Αλτον Μπόιντον, διευθυντής της αμερικανικής φαρμακοβιομηχανίας.

Το εμβόλιο είναι σχεδιασμένο να αναγκάζει το ανοσοποιητικό σύστημα να αναγνωρίζει τους όγκους και να τους επιτίθεται. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα των μέχρι τώρα κλινικών μελετών, αυξάνει από τους 6,9 στους 18,1 μήνες το διάστημα μέχρι την επανεμφάνιση της νόσου και παρατείνει τη μέση διάρκεια επιβίωσης από τους 14,6 στους 33 μήνες.

Η Northwest Biotherapeutics σκοπεύει να υποβάλει προς έγκριση το φάκελο του εμβολίου στις Ηνωμένες Πολιτείες και την Ευρώπη στις αρχές του 2009, ανάλογα με την πρόοδο της φάσης ΙΙ των κλινινών που πραγματοποιούνται σε Αμερικανούς ασθενείς.

Το DCVax-Brain έχει ήδη καταχωρηθεί στην Ευρώπη και στις Ηνωμένες Πολιτείες ως «ορφανό» προϊόν, καθώς προορίζεται για περιορισμένο αριθμό ασθενών. Το καθεστώς θα του εξασφαλίσει για πολλά χρόνια την αποκλειστικότητα στις αγορές όπου έχει λάβει άδεια κυκλοφορίας.

Σύμφωνα με τις δοκιμές που πραγματοποιήθηκαν από την Northwest Biotherapeutics σε ασθενείς που έχουν πρόσφατα διαγνωσθεί,

,με πληροφορίες από ΑΠΕ/Γαλλικό

Το παζλ περιπλέκεται

Δεκάδες ακόμα γονίδια αποδεικνύεται ότι εμπλέκονται στον καρκίνο

Οι ερευνητές συνέκριναν το DNA καρκινικών και υγιών κυττάρων
Λονδίνο

Το γενετικό «παζλ» του καρκίνου έχει περισσότερα κομμάτια απ' ό,τι νόμιζαν οι επιστήμονες. Η λεπτομερής εξέταση του DNA σε κύτταρα από διάφορες μορφές καρκίνου αποκάλυψε περίπου 100 γονίδια που οδηγούν στην εμφάνιση όγκων αν υποστούν μετάλλαξη.

«Εντοπίσαμε ενδείξεις για περίπου 100 νέα γονίδια του καρκίνου» δήλωσε στο Reuters ο Μάικ Στράτον, επικεφαλής της μελέτης στο διεθνές Πρόγραμμα Γονιδιώματος του Καρκίνου, με έδρα το Ινστιτούτο Σάνγκερ στη Βρετανία.

«Θα περίμενα να ήταν όχι περισσότερα από δέκα, δεδομένων των όσων γνωρίζαμε» σχολίασε ο συνάδελφός του Αντριου Φούτριαλ.

Περίπου 350 γονίδια ήταν μέχρι σήμερα γνωστό ότι σχετίζονται με την εμφάνιση καρκίνου, αναφέρει ο δικτυακός τόπος του περιοδικού Nature, όπου δημοσιεύεται η έρευνα.

Οι ερευνητές συνέκριναν το γονιδίωμα κυττάρων από περίπου 210 μορφές καρκίνου με τις αντίστοιχες αλληλουχίες υγιών κυττάρων, οι οποίες είχαν προσδιοριστεί από το διεθνές Πρόγραμμα Ανθρώπινου Γονιδιώματος.

Η ανάλυση εστιάστηκε στις κινάσες, μια οικογένεια πρωτεΐνών που σχετίζονται με τον πολλαπλασιασμό και την ανάπτυξη των κυττάρων και είχαν συνδεθεί με τον καρκίνο σε παλαιότερες έρευνες.

Ανάμεσα στα 500 γονίδια της οικογένειας των κινασών, οι ερευνητές ανακάλυψαν περίπου 100 που φαίνεται να δυσλειτουργούν στα καρκινικά κύτταρα λόγω μεταλλάξεων. Εντοπίστηκαν συνολικά 1.000 ύποπτες μεταλλάξεις, από τις οποίες οι 150 εκτιμάται ότι είναι μεταλλάξεις «οδηγοί», οι οποίες πυροδοτούν τον ανεξέλεγκτο πολλαπλασιασμό των κυττάρων στον καρκίνο.

Οι υπόλοιπες μεταλλάξεις υπάρχουν μεν στα καρκινικά κύτταρα, αλλά ο ρόλος τους στην εμφάνιση του όγκου είναι δευτερεύων ή μηδαμινός.

Είναι πάντως ενδιαφέρουσα η διαπίστωση ότι ορισμένες μορφές καρκίνου εμφάνιζαν πολυάριθμες μεταλλάξεις, ενώ σε άλλες ήταν ελάχιστες.

Οι περισσότερες μεταλλάξεις εντοπίστηκαν στον καρκίνο του πνεύμονα, πιθανώς λόγω της διαρκούς έκθεσης σε καρκινογόνες ουσίες, ενώ οι λιγότερες υπήρχαν στους καρκίνους των όρχεων και του μαστού.

Το σίγουρο είναι ότι μετά την τελευταία ανακάλυψη οι κινάσες και τα γονίδιά τους θα γίνουν νέος στόχος των προσπαθειών για την ανάπτυξη νέων αντικαρκινικών φαρμάκων.

Mάθημα ζωής από τον καρκίνο

«Kοιτάχτηκα στον καθρέφτη και είπα στον εαυτό μου: 'Θάλεια, δεν φαίνεσαι να έχεις καρκίνο. Mια χαρά είσαι. Όμορφη και ρόδινη! Kαι έτσι θα μείνεις, δεν θα το αφήσεις να βγει προς τα έξω...'»

ΑΡΕΤΗ ΑΘΑΝΑΣΙΟΥ

Δεν φώναξε, δεν ούρλιαξε, δεν έκλαψε. Σήκωσε μονάχα το βλέμμα της και ρώτησε τον ειδικό: «Πόσες πιθανότητες έχω;». « Μισές μισές...», απάντησε εκείνος. «Και μετά;», ξαναρώτησε. «Τακτική παρακολούθηση για πιθανή επανεμφάνιση», είπε ο γιατρός.

H Θάλεια δίνει εδώ και εννέα χρόνια μια απίστευτη μάχη γενναιότητας με τον καρκίνο...

H Θάλεια μάζεψε την τσάντα της και τον φάκελο με τις εξετάσεις και βγήκε στον δρόμο. Ήταν ένα ζεστό αυγουστιάτικο πρωινό. Διέσχισε και τα δύο ρεύματα της Λ. Αλεξάνδρας δίχως να περιμένει το φανάρι - λες και δεν υπήρχαν αυτοκίνητα. Δεν άκουγε καν τα κορναρίσματα, ούτε τις βρισιές των οδηγών.

Ύστερα άρχισε να περπατά ασταμάτητα, δίχως προορισμό. Μέχρι που κατέρρευσε σ' ένα παγκάκι στην Πλατεία Αμερικής. Δεν θυμάται τίποτα άλλο από εκείνη την ημέρα. Μόνο ότι στο σπίτι της έφτασε αργά το απόγευμα...

Δύναμη και θέληση τα όπλα μου. Εννέα χρόνια αργότερα και η Θάλεια στα 45 της χρόνια παλεύει ακόμα με τον καρκίνο που της εμφανίστηκε συνολικά τέσσερις φορές: «Έχω τη δύναμη και τον νικώ κάθε φορά που έρχεται. Και αν ξανάρθει, πάλι θα τον νικήσω! Γιατί αυτό είναι που περιμένει ο καρκίνος: να σε βρει ανέτοιμο, αδύναμο, ευάλωτο, δίχως όπλα! Εγώ έχω όπλα - τη δύναμή μου και τη θέλησή μου να ζήσω...».

Έχει υποβληθεί έως τώρα σε πέντε χειρουργεία - δύο αφαίρεσης μαστών, ένα γυναικολογικό, ένα σε ευπαθές όργανο και το τελευταίο για μελάνωμα στον μηρό πριν από τρεις μήνες - και αντέχει ακόμα. Έχει μια βαθιά λαχτάρα να μεγαλώσει και να στηρίξει τα δυο της κορίτσια - 18 και 14 χρόνων αντίστοιχα - που με τη σειρά τους βοηθούν, στηρίζουν και ενθαρρύνουν τη μητέρα τους στον δύσκολο αγώνα της. Ο άνδρας της Θάλειας πέθανε από έμφραγμα λίγο πριν εκείνη αρρωστήσει: «Είναι τόσο απρόβλεπτη η ζωή! Οι ανατροπές έρχονται μέσα σε δευτερόλεπτα, εκεί που δεν το περιμένεις. Είχαμε μαζί μια βιοτεχνία ρούχων στη N. Ιωνία, παλεύαμε μέρα - νύχτα, αλλά ήμασταν μια ευτυχισμένη οικογένεια. Όταν έφυγε εκείνος, αναγκάστηκα να πουλήσω την επιχείρηση και να πιάσω δουλειά σε μια ιδιωτική εταιρεία. Λίγους μήνες μετά μού εμφανίστηκε καρκίνος στον αριστερό μαστό... ».

H αποδοχή του προβλήματος είναι το πιο δύσκολο για έναν καρκινοπαθή. «Όταν το καταφέρεις όμως, έχεις τη μισή λύση. Γιατί παραδέχεσαι ότι έχεις έναν εχθρό και ετοιμάζεις τα όπλα σου! Στην αρχή, είναι αλήθεια, νόμισα ότι ήρθε η συντέλεια του κόσμου. Έξω είχε 40 βαθμούς και εγώ κρύωνα. Δεν υπήρχαν αισθήματα, ούτε καν πόνος. Μονάχα ένα απίστευτο κενό... Ήταν σαν να είχα κιόλας πεθάνει...».

H αίσθηση αυτή δεν κράτησε περισσότερο από 3-4 ημέρες: «Ξαφνικά, το τρίτο πρωινό σηκώθηκα από το κρεβάτι μου και ήμουν ένας άλλος άνθρωπος. Είχα βρει πάλι το γέλιο και την αισιοδοξία μου. Κοιτάχθηκα στον καθρέφτη και είπα στον εαυτό μου: 'Θάλεια, δεν φαίνεσαι να έχεις καρκίνο. Μια χαρά είσαι. Όμορφη και ρόδινη! Και έτσι θα μείνεις, δεν θα το αφήσεις να βγει προς τα έξω...'».
Κάθε μέρα σαν να είναι η τελευταία

Κάθε φορά που έκανε χημειοθεραπεία, επέστρεφε την ίδια ημέρα στη δουλειά της! Δεν ντράπηκε ούτε φοβήθηκε ποτέ να πει «είμαι καρκινοπαθής» και ο καρκίνος ήταν τελικά για τη Θάλεια «το μεγαλύτερο μάθημα ζωής που πήρα ποτέ... Αυτό το μάθημα με έκανε να δω και τη ζωή και τους ανθρώπους με ένα διαφορετικό βλέμμα... Με έκανε να εκτιμήσω κάθε μικροχαρά και με δίδαξε να ζω την κάθε μου μέρα σαν να είναι η τελευταία!».

Αυτό στην πράξη σημαίνει ότι «τα έχω καλά με τη συνείδησή μου και κάθε βράδυ πριν κοιμηθώ είμαι έτοιμη και να μην ξυπνήσω, αφού δεν έχω παραλείψει να κάνω κάτι καλό, μια μικρή ανθρώπινη πράξη, να βοηθήσω κάποιον που έχει ανάγκη, να περάσω από ένα θάλαμο καρκινοπαθών και να τους πω 'με βλέπετε, ήμουν και εγώ εδώ και τώρα είμαι καλά', να σφίξω ένα χέρι, να χαμογελάσω σ' ένα θλιμμένο πρόσωπο, να χτυπήσω την πόρτα της διπλανής μου γερόντισσας και να της προσφέρω ένα πιάτο φαγητό ή να πιούμε μαζί τον απογευματινό μας καφέ...».

Δεν έχει ξεφύγει ακόμη από τον κίνδυνο και αυτήν τη στιγμή βρίσκεται πάλι σε φάση θεραπείας. Θέλει να ελπίζει ότι αυτή η φορά «είναι και η τελευταία, αλλά και αν δεν είναι έτσι, θα έχω κρατημένα τα όπλα μου και θα είμαι σε επιφυλακή.

Ο καρκίνος επιμένει γιατί θέλει να μου δώσει και άλλα μαθήματα. Δεν θα τα αρνηθώ...».
Αξίζει να παλεύεις για τη ζωή

Δεν του επέτρεψε τελικά να βγει προς τα έξω! Ακόμα και τα χειρουργεία αφαίρεσης μαστού δεν της άφησαν «μια αίσθηση ακρωτηριασμού ή αναπηρίας. Έκλαψα περισσότερο από ανακούφιση που έφυγε από πάνω μου το 'πρόβλημα' παρά από την έλλειψη των μαστών που ήταν το 'σύμβολο' της γυναικείας μου οντότητας. Έπεισα τον εαυτό μου ότι όταν κάποιο μέλος του σώματος είναι άρρωστο ή νεκρό, είναι και περιττό, πρέπει να φεύγει. Τον έπεισα για κάτι ακόμα: αξίζει να παλεύεις για τη ζωή, γιατί τίποτα πολυτιμότερο δεν υπάρχει απ' αυτήν...».

Ταλαιπωρήθηκε πολύ, αλλά δεν πτοήθηκε: «Έδινα δύναμη στα κοριτσάκια μου και αντλούσα από τη δική τους δύναμη, το δικό τους μεγάλο κουράγιο. H βεβαιότητα ότι αν έχανα τη δύναμή μου θα έχανα και τη μάχη και θα έμεναν μόνες, ήταν και το 'καταπραϋντικό' μου για τους πόνους και τις ταλαιπωρίες που πέρασα. Πήγαινα για χημειοθεραπεία σαν να πήγαινα σε μια ωραία θεατρική παράσταση. Και την ώρα που το φάρμακο περνούσε και έκαιγε τη φλέβα μου μεταφερόμουν σε μια ωραία παραλία και εκεί έκτιζα κάστρα με τις κόρες μου...».

Ca Ωοθηκων (Κωνσταντίνος Ν. Χατζηγεωργίου )

Παθογένεια και παράγοντες κινδύνου καρκίνου των ωοθηκών

Τα επιθηλιακά καρκινώματα των ωοθηκών αποτελούν το 80-90 % των ωοθηκικών νεοπλασιών. Το υπόλοιπο 10-20 % αποτελείται κυρίως από όγκους του στρώματος της γεννητικής ταινίας και από όγκους των αρχέγονων γεννητικών κυττάρων. Οι επιθηλιακοί όγκοι προέρχονται από την ορώδη μεσοθηλιακή στιβάδα των γονάδων. Στο έμβρυο, η ωοθήκη αναπτύσσεται από τη γεννητική ακρολοφία του πεπαχυσμένου επιθηλίου του σπλαχνικού κοιλώματος. Το επιθήλιο του σπλαχνικού κοιλώματος διαφοροποιείται προς ενδομητριοειδές, ορώδες ή βλεννώδες επιθήλιο, με αποτέλεσμα οι συνήθεις επιθηλιακοί όγκοι της ωοθήκης να αποτελούνται από τους παραπάνω κυτταρικούς πληθυσμούς.

Σχετικά με την εμφάνιση καρκίνου των ωοθηκών, έχουν απομονωθεί ορισμένοι παράγοντες κινδύνου αλλά και παράγοντες με προστατευτική επίδραση. Αναφέρεται λοιπόν ότι αυξημένες πιθανότητες εμφάνισης καρκίνου των ωοθηκών παρουσιάζουν γυναίκες που δεν παντρεύτηκαν ποτέ, γυναίκες στις οποίες η εμμηνόπαυση εμφανίστηκε νωρίς, γυναίκες με χρήση οιστρογόνων κατά την εμμηνόπαυση, συγγενείς πρώτου βαθμού γυναικών με ιστορικό ωοθηκικού καρκίνου. Την πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου ωοθηκών, μπορεί να αυξήσουν επίσης η κατανάλωση ζωικού λίπους, η χρήση ταλκ στον κόλπο καθώς και η μακροχρόνια χρήση σπασμολυτικών. Αντίθετα η χρήση αντισυλληπτικών δισκίων από το στόμα και η τεκνοποίηση, βρέθηκε ότι αποτελούν προστατευτικούς παράγοντες για την ανάπτυξη καρκίνου των ωοθηκών.

Στη δεκαετία του 1990, βρέθηκε πως η πλειονότητα των περιπτώσεων με οικογενή κληρονομικό καρκίνο των ωοθηκών οφείλεται σε μεταλλάξεις των γονιδίων BRCA 1 και BRCA 2. Οι μεταλλάξεις στα γονίδια αυτά αποτελούν το κληρονομικό σύνδρομο καρκίνου μαστού και ωοθήκης (HBrOCS). Στις περιπτώσεις αυτές, τόσο η πρόγνωση όσο και η κλινική πορεία της νόσου είναι καλύτερη απ� ότι στις άλλες μορφές καρκίνου των ωοθηκών (τις σποραδικές).

Επιδημιολογία και συχνότητα του ωοθηκικού καρκίνου

Οι ωοθήκες αποτελούν το έβδομο κατά σειρά συχνότερο σημείο εντόπισης καρκίνου στις γυναίκες μετά το μαστό, τον τράχηλο, το παχύ έντερο το στόμαχο, το σώμα μήτρας και τον πνεύμονα.

Τα υψηλότερα ποσοστά εμφάνισης καρκίνου των ωοθηκών παρατηρούνται στις λεγόμενες αναπτυγμένες χώρες με αξιοσημείωτη εξαίρεση την Ιαπωνία, στην οποία τα ποσοστά θανάτων από ωοθηκικό καρκίνο συγκαταλέγονται μεταξύ των χαμηλότερων σε παγκόσμια κλίμακα. Μελέτες σε μετανάστριες δείχνουν σαφώς μια περιβαλλοντική επίδραση. Γιαπωνέζες μετανάστριες στη Χαβάη και οι απόγονοι τους της πρώτης γενιάς στις Η.ΠΑ, εμφανίζουν μεγαλύτερη συχνότητα ωοθηκικού καρκίνου από τις Γιαπωνέζες στην Ιαπωνία, αλλά τα ποσοστά εξακολουθούν να είναι χαμηλότερα από τον ιθαγενή λευκό πληθυσμό των Η.Π.Α.

Στις Η.Π.Α., το 1993 διαγνώστηκαν 22.000 νέες περιπτώσεις γυναικών με ωοθηκικό καρκίνο και 13.300 γυναίκες πέθαναν εξαιτίας της νόσου. Σε γυναίκες χωρίς ιστορικό καρκίνου των ωοθηκών στην οικογένεια, η πιθανότητα εμφάνισης είναι 1,4 % (1 στις 70 γυναίκες). Μεταξύ γυναικών όμως, με δύο ή περισσότερες συγγενείς πρώτου βαθμού με ωοθηκικό καρκίνο, η πιθανότητα εμφάνισης της νόσου πλησιάζει το 50 %.

Περισσότερο από 80 % των περιπτώσεων επιθηλιακού καρκίνου των ωοθηκών ανευρίσκεται με μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Αυτός ο καρκίνος είναι σχετικά σπάνιος σε ηλικίες κάτω των 50 ετών. Λιγότερο από 1 % των επιθηλιακών ωοθηκικών καρκίνων εμφανίζεται σε γυναίκες με ηλικία μικρότερη των 30 ετών, με συχνότερη ωοθηκική νεοπλασία σ' αυτές τις ασθενείς τους όγκους από αρχέγονα γεννητικά κύτταρα. Ωοθηκικοί όγκοι που εμφανίζονται σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες είναι σε ποσοστό 30 % κακοήθεις, ενώ μόνο 7 % των επιθηλιακών νεοπλασμάτων των ωοθηκών σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες είναι αληθινά κακοήθεις.

Ταξινόμηση κακοηθών νεοπλασμάτων ωοθηκών

Η παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (WHO) και η International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) υιοθέτησαν μια ενιαία ταξινόμηση για τους επιθηλιακούς όγκους των ωοθηκών, τους όγκους από αρχέγονα γεννητικά κύτταρα και τους όγκους του στρώματος της γεννητικής ταινίας. 85-90 % των κακοηθών ωοθηκικών όγκων στις Η.Π.Α. είναι επιθηλιακοί. Η χρήση λοιπόν στη διεθνή βιβλιογραφία του όρου "καρκίνος των ωοθηκών", αναφέρεται ως επί το πλείστον στους επιθηλιακούς όγκους των ωοθηκών. Οι συχνότητες για τους διάφορους ιστολογικούς τύπους είναι 42 % ορώδη κυσταδενοκαρκινώματα, 12 % βλεννώδη κυσταδενοκαρκινώματα, 15 % ενδομητριοειδή καρκινώματα, 17 % αδιαφοροποίητα καρκινώματα και 6 % καρκινώματα εκ διαυγών κυττάρων (μεσονεφροειδείς όγκοι). Το υπόλοιπο 8 % των πρωτοπαθών νεοπλασμάτων αποτελείται από τους όγκους του στρώματος της γεννητικής ταινίας και από τους όγκους των αρχέγονων γεννητικών κυττάρων. Η τελευταία μεγάλη ταξινόμηση των κακοηθών όγκων των ωοθηκών είναι αυτή της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας.

Συμπτωματολογία του καρκίνου των ωοθηκών

Η πλειοψηφία των γυναικών με επιθηλιακό ωοθηκικό καρκίνο έχει ασαφή, μη ειδικά συμπτώματα. Σε νόσο πρώιμου σταδίου, η ασθενής ίσως να παραπονείται για ακανόνιστες εμμήνους ρύσεις - εάν βρίσκεται σε προεμμηνοπαυσιακή ηλικία. Αν μια πυελική μάζα πιέζει την ουροδόχο κύστη ή το ορθό, η ασθενής θα αναφέρει συχνουρία ή επίσχεση ούρων ή / και κοπράνων μαζί με γαστρεντερικές ενοχλήσεις. Περιστασιακά, μπορεί να αναφέρει βάρος στο υπογάστριο και δυσπαρευνία. Οξέα συμπτώματα όπως ο πόνος μετά από ρήξη ή συστροφή, είναι σπάνια σε πρώιμο στάδιο. Σε προχωρημένα στάδια της νόσου, τα συμπτώματα σχετίζονται με την παρουσία ασκιτικού υγρού, περιτοναϊκών ή εντερικών μεταστάσεων. Τέτοια συμπτώματα είναι η διόγκωση της κοιλιάς, δυσκοιλιότητα, ναυτία, ανορεξία και απώλεια βάρους. Προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες μπορεί να παραπονούνται για διαταραχές της εμμηνορρυσίας, ενώ σε μετεμμηνοπαυσιακές ασθενείς, μπορεί να παρατηρηθεί κολπική αιμορραγία.

Διάγνωση του καρκίνου των ωοθηκών

Η ανεύρεση μιας ψηλαφητής μάζας σε ένα εξάρτημα σε κορίτσια πριν την εμμηναρχή ή σε γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση, συνήθως υποδηλώνει νεοπλασματική αύξηση. Λειτουργικές ωοθηκικές κύστεις, δε θα έπρεπε να εμφανίζονται σ' αυτές τις ηλικίες. Οι Barber και Graber, το 1971, βρήκαν ότι μια φυσιολογική ωοθήκη πρέπει να έχει - κατά τη διάρκεια της αναπαραγωγικής ηλικίας - διαστάσεις περίπου 3,5 χ 2,0 χ 1,5 cm. Σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, οι διαστάσεις πρέπει να είναι 2,0 χ 1,0 χ 0,5 cm ή λιγότερο. Ψηλάφηση μιας ωοθήκης σε μετεμμηνοπαυσιακή γυναίκα μπορεί να υποδηλώνει αύξηση του μεγέθους της ωοθήκης και αποτελεί ένδειξη διενέργειας διακοιλιακού ή διακολπικού υπερηχογραφήματος. Το μέγεθος της μάζας έχει βαρύνουσα σημασία. Αν ανακαλυφθεί κυστική μάζα με διάμετρο άνω των 8 cm, υπάρχει μεγάλη πιθανότητα ότι η βλάβη είναι νεοπλασματική, εκτός εάν η ασθενής βρίσκεται υπό θεραπεία με κιτρική κλομιφαίνη ή άλλους παράγοντες για πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας.

Αύξηση του μεγέθους των ωοθηκών κατά την αναπαραγωγική ηλικία είναι συνήθως καλοήθης. Οι περισσότερες τέτοιες διογκώσεις οφείλονται σε θυλάκια ή κύστεις ωχρού σωματίου (λειτουργικές κύστεις), και υποστρέφονται σε έναν έως τρεις καταμήνιους κύκλους. Αυτές οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται με επαναλαμβανόμενες αμφίχειρες γυναικολογικές εξετάσεις καθώς και με διακοιλιακό ή διακολπικό υπερηχογράφημα σε διαστήματα 4-6 εβδομάδων.

Το συμβατικό test Παπανικολάου (Pap -test) είναι σπάνια θετικό επί καρκίνου των ωοθηκών και μόνο σε προχωρημένη νόσο. Σε κάθε περίπτωση όμως, μια ασθενής με καρκινωματώδη κύτταρα αδενικού τύπου στο επίχρισμα κατά Παπανικολάου και με αρνητική κλινική εξέταση σε ότι αφορά το αιδοίο, τον κόλπο, τον τράχηλο και το ενδομήτριο, θα πρέπει να θεωρείται ότι έχει καρκίνο της ωοθήκης ή άλλου ενδοκοιλιακού οργάνου μέχρι της αποδείξεως του αντιθέτου.

Μεγάλη βοήθεια μπορεί να προσφέρει ο κυτταρολογικός έλεγχος ασκιτικού υγρού που ελήφθη με παρακέντηση από το δουγλάσειο ή της κοιλιάς, καθώς και οι ορμονικοί προσδιορισμοί όταν πρόκειται για ορμονοπαραγωγούς όγκους.

Η λαπαροσκόπηση ως διαγνωστική μέθοδος για τον καρκίνο της ωοθήκης θα πρέπει να μην ενθαρρύνεται. Πρέπει να τονιστεί στο σημείο αυτό ότι η βιοψία μέσω λαπαροσκοπίου και η αναρρόφηση με βελόνη μιας άρρηκτης ωοθηκικής μάζας, μπορεί να έχει ως επακόλουθο τη διασπορά νεοπλασματικών κυττάρων στην περιτοναϊκή κοιλότητα.

Τα τελευταία χρόνια, με τη βελτίωση των μηχανημάτων, την υψηλότερη ευκρίνεια στα monitors, την ανάπτυξη καλύτερων προγραμμάτων για τους υπολογιστές και τη χρήση της κολπικής κεφαλής, αποκτά ολοένα και μεγαλύτερη διαγνωστική εμβέλεια το υπερηχογράφημα. Είναι μια πολύ ασφαλής και μη επεμβατική μέθοδος, εύκολα επαναλήψιμη. Τα ευρήματα είναι τις περισσότερες φορές χαρακτηριστικά. Με το υπερηχογράφημα μπορεί εύκολα να διαφοροδιαγνωστεί το ασκιτικό υγρό από μια μεγάλη κύστη ωοθήκης. Μια μάζα έξω από τη μήτρα σε συνδυασμό με εσωτερικές ηχητικές αντανακλάσεις υποδηλώνει επίσης καρκίνο των ωοθηκών. Η χρήση κολπικής κεφαλής και η απεικόνιση με έγχρωμο Doppler ροής αίματος μπορεί να βελτιώσει ακόμη περισσότερο τη διαγνωστική εμβέλεια του υπερηχογραφήματος. Τέλος, η λεμφαγγειογραφία και η αξονική τομογραφία μπορούν να συνεισφέρουν στην προεγχειρητική διάγνωση αλλά κυρίως στη διαπίστωση της έκτασης του ωοθηκικού καρκίνου.

Στην προσπάθεια να ανακαλυφθεί ο καρκίνος των ωοθηκών πολύ πριν εμφανιστεί με κλινικά σημεία ή συμπτώματα - ακόμη και στο στάδιο του πρώιμου ωοθηκικού καρκίνου - χρησιμοποιούνται οι καρκινικοί δείκτες. Αυτοί είναι χημικές ουσίες - ποικίλης προελεύσεως και σύστασης - που παράγονται κατά κύριο λόγο από επιθηλιακά νεοπλασματικά κύτταρα. Για τον ωοθηκικό καρκίνο χρησιμοποιούνται κυρίως το ωοθηκικό αντιγόνο CA-125, η β υποομάδα της χοριακής γοναδοτροπίνης (β-HCG), το καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο (CEA) η α-εμβρυϊκή πρωτείνη (AFP) και το TAG 72. Το μονοκλωνικό αντίσωμα OC · 125 που είναι ειδικό για το αντιγόνο CA -125 (το οποίο εκκρίνεται από τους περισσότερους μη βλεννοπαραγωγούς επιθηλιακούς όγκους της ωοθήκης) αποτελεί τον πιο χρήσιμο δείκτη. Στο σημείο αυτό, και σχετικά με τη διαγνωστική ικανότητα του CA-125, θέλω να υπογραμμίσω πως ο συνδυασμός μετρήσεων του CA-125 με υπερηχογραφικό έλεγχο και την αμφίχειρη γυναικολογική εξέταση προσφέρει διαγνωστική προσέγγιση που πλησιάζει το 95 %.

Ασθενείς με αυξημένα επίπεδα CA-125 προεγχειρητικά, οι οποίες υποβλήθηκαν σε εγχείρηση για αφαίρεση καρκίνου των ωοθηκών, παρουσιάζουν μηδενισμό των τιμών μετεγχειρητικά. Συνεχής αύξηση των τιμών του CA-125 μετεγχειρητικά υποδηλώνει υποτροπή ή μετάσταση. Οι άλλοι δείκτες που αναφέρθηκαν παραπάνω δεν εμφανίζουν ειδικότητα και ευαισθησία τέτοια ώστε να δικαιολογούν την ευρεία χρήση τους. Το καρκινο-εμβρυϊκό αντιγόνο (CEA) αυξάνει τόσο σε άλλους καρκίνους (κυρίως πεπτικού και τις μεταστάσεις τους) όσο και σε καλοήθεις παθήσεις (κίρρωση, χρόνια πνευμονική νόσο, μακρύ ιστορικό καπνίσματος).

Θεραπεία στον καρκίνο των ωοθηκών

Η συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων καρκίνου των ωοθηκών παρουσιάζεται όταν η νόσος έχει επεκταθεί έξω από τις ωοθήκες και δίνει συμπτώματα από την ανάπτυξη ασκιτικού υγρού στην κοιλιά ή από πίεση άλλων οργάνων (ουροδόχου κύστης, εντέρου κλπ).

Στα αρχικά στάδια, όπου η νόσος είναι τοπικά περιορισμένη (η αναλυτική παρουσίαση των σταδίων της νόσου ξεφεύγει από το σκοπό του παρόντος άρθρου), το 60% των ασθενών μπορούν να ιαθούν με την εγχείρηση και μόνον. Πολλές μελέτες στις οποίες ερευνήθηκαν και άλλες συμπληρωματικές θεραπείες όπως χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία, δεν έδειξαν με σαφήνεια καλύτερα αποτελέσματα, και προς το παρόν πολλές κλινικές έρευνες βρίσκονται σε εξέλιξη.

Στα προχωρημένα στάδια, η κατάσταση είναι διαφορετική. Απαραίτητη είναι η σωστή αρχική εγχείρηση που πρέπει να γίνει σε εξειδικευμένο Κέντρο. Η πρώτη αυτή εγχείρηση είναι το Α και το Ω της θεραπείας. Σε αυτήν θα γίνει αφαίρεση όσο το δυνατόν μεγαλύτερης μάζας καρκίνου (στα προχωρημένα στάδια, ολόκληρη η κοιλιά είναι γεμάτη από εκατοντάδες μικρά νεοπλασματικά οζίδια μεγέθους από λίγα κύτταρα μέχρι αρκετά εκατοστά, που καλύπτουν όλες τις επιφάνειες των οργάνων). Η σωστή αρχική εγχείρηση, μπορεί να συμπεριλαμβάνει εκτός από αφαίρεση των ωοθηκών, αφαίρεση και άλλων προσβεβλημένων οργάνων όπως η μήτρα, το μείζον επίπλουν, τμήματα λεπτού και παχέος εντέρου, ακόμη και εκτομή τμημάτων του περιτοναίου (της λεπτής στιβάδας που καλύπτει εσωτερικά ολόκληρη την κοιλιά και την επιφάνεια των περισσοτέρων οργάνων - η τεχνική αυτή καλείται περιτοναιοεκτομή). Ταυτόχρονα με την εγχείρηση θα εκτιμηθεί η έκταση της νόσου. Ο καρκίνος των ωοθηκών είναι από τα λίγα νεοπλάσματα όπου η σταδιοποίηση είναι κλινική και γίνεται κατά τη διάρκεια της επεμβάσεως.

Ενθαρρυντικά αποτελέσματα έχουν δείξει πολλές εργασίες που ξεκίνησαν στις αρχές της δεκαετίας του 1990 και αφορούν στην ενδοπεριτοναϊκή έγχυση χημειοθεραπευτικών φαρμάκων. Οι ενδείξεις είναι τόσο θετικές, ώστε σε ορισμένα μεγάλα Κέντρα του εξωτερικού, να αποτελεί πλέον αναπόσπαστο κομμάτι της θεραπείας σε επιλεγμένες ασθενείς. Τελευταίως εφαρμόζεται και η μέθοδος της διεγχειρητικής συνεχούς ενδοπεριτοναϊκής υπερθερμικής έκπλυσης με χημειοθεραπευτικά φάρμακα, μέθοδος που πραγματοποιείται αμέσως μετά το τέλος της εγχείρησης και όσο ακόμη η ασθενής βρίσκεται υπό γενική αναισθησία. Τα αποτελέσματα στον τοπικό έλεγχο της νόσου και στον έλεγχο του ασκίτη είναι πολύ ενθαρρυντικά. Η μέθοδος αυτή εφαρμόζεται με επιτυχία και σε ελληνικά Κέντρα.

Μετά την εγχείρηση, ακολουθεί σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις χημειοθεραπεία. Από τα μέσα της δεκαετίας του 1990, η αντιμετώπιση των προχωρημένων σταδίων βασίζεται στο συνδυασμό ενός παραγώγου της Πλατίνας (Σισπλατίνη, Καρμποπλατίνη) και μιας Ταξάνης. Δυστυχώς όμως, οι συνδυασμοί αυτοί δεν έχουν βελτιώσει σημαντικά την πρόγνωση στα προχωρημένα στάδια και η έρευνα κατευθύνεται προς την ανάπτυξη άλλων, δραστικότερων φαρμάκων. Τέτοια φάρμακα χρησιμοποιούνται ήδη σε ανθεκτικές περιπτώσεις, σε υποτροπές και σε κλινικά πρωτόκολλα.

Υπό έρευνα βρίσκεται και η προεγχειρητική χημειοθεραπεία, η οποία εφαρμόζεται σε ορισμένες περιπτώσεις.

Προσέγγιση ασθενούς με ψηλαφητή πυελική μάζα: Εκτίμηση ασθενών με πιθανό ωοθηκικό καρκίνο

- Λεπτομερές ιστορικό και φυσική εξέταση που περιλαμβάνει ψηλάφηση μαστών, αμφίχειρη γυναικολογική εξέταση και επίχρισμα Παπανικολάου

- Γενική εξέταση αίματος, τιμές CA 125

- Υπερηχογράφημα ωοθηκών

- Ακτινογραφία θώρακος

- Ενδοφλέβιος ουρογραφία (όταν υπάρχουν ενδείξεις)

- Κυστεοσκόπηση (όταν υπάρχουν ενδείξεις)

- Ορθοσκόπηση (όταν υπάρχουν ενδείξεις)

- Βαριούχο γεύμα (σε μετεμμηνοπαυσιακές ασθενείς με γαστρεντερικά ενοχλήματα)

- Αξονική τομογραφία ή MRI

Συνύπαρξη καρκίνου της ωοθήκης με εγκυμοσύνη

Αν και ασυνήθιστη, η συνύπαρξη εγκυμοσύνης με ωοθηκική νεοπλασία δεν είναι απίθανη. Είναι μια κατάσταση που απαιτεί μεγάλη προσοχή, γιατί η ήδη ευαίσθητη ψυχοσύνθεση της εγκύου μπορεί να αποδιοργανωθεί εντελώς με την ανακοίνωση της ανάπτυξης μιας νεοπλασίας. Η ψηλάφηση στο 1ο τρίμηνο μιας εξαρτηματικής μάζας απαιτεί στενή παρακολούθηση με συχνές γυναικολογικές εξετάσεις και υπερηχογραφήματα. Διαφορική διάγνωση θα πρέπει ασφαλώς να γίνει από το επίμονο ωχρό σωμάτιο. Αν και οι περισσότερες εξαρτηματικές μάζες κατά την εγκυμοσύνη είναι καλοήθεις, θα πρέπει να αφαιρούνται εφόσον δεν υποχωρούν. Οι ερευνητές συμφωνούν πως ο καταλληλότερος χρόνος για την αφαίρεση μιας μάζας είναι το 2ο τρίμηνο της κύησης. Επί μη επέκτασης της νόσου έξω από την ωοθήκη αρκεί η ετερόπλευρη σαλπιγγο -ωοθηκεκτομία και η πλήρης εγχειρητική σταδιοποίηση. Ακόμη και εάν η νόσος έχει επεκταθεί, η υστερεκτομή και ο θυσιασμός του βρέφους θα πρέπει να γίνουν μόνο εάν αυτό κρίνεται αναγκαίο για την πλήρη αφαίρεση του νεοπλάσματος. Η μετεγχειρητική χημειοθεραπεία θα πρέπει να δοθεί κανονικά - εξαρτώμενη από το είδος και το στάδιο της νόσου.

Παρακολούθηση μετά τη θεραπεία για καρκίνο των ωοθηκών

Οι επισκέψεις στο γυναικολόγο θα πρέπει να γίνονται ως εξής: Για τα 2 πρώτα χρόνια κάθε 3 μήνες. Για τα επόμενα 5 χρόνια κάθε 6 μήνες. Μετά τον 7ο χρόνο, μια φορά κάθε χρόνο. Πέρα από την κλινική εξέταση γίνεται και η εργαστηριακή, ως εξής: Προσδιορισμός των τιμών του CA-125 σε κάθε επίσκεψη Αξονική τομογραφία κάθε τρίμηνο κατά τη διάρκεια της Χ/θ, και για τα επόμενα 2 χρόνια κάθε εξάμηνο

Ποιότητα ζωής σε ασθενείς τελικού σταδίου

Ποιότητα ζωής σε ασθενείς τελικού σταδίου Ηθικά διλήµµατα στον πόνο και την παρηγορητική ιατρική Dr Παναγιωτάκη-∆αυΐδ Καλλιόπη Αναπλ. ∆/ντρια Αναισθ. Τµήµατος Βενιζελείου Νοσοκοµείου



Σύµφωνα µε την παγκόσµια οργάνωση υγείας η ευρύτερη έννοια της υγείας δηλώνει την πλήρη φυσική, ψυχική και κοινωνική ευεξία και όχι µόνο την έλλειψη νόσου ή αναπηρίας. Ο σύγχρονος τρόπος ζωής, εργασίας και κοινωνικής δράσης δηµιουργεί νέα δεδοµένα για τον σηµερινό άνθρωπο. Έτσι, ποιότητα ζωής, ευ ζην, θετική στάση, είναι έννοιες που σήµερα αποκτούν νέες διαστάσεις.
Κατά τον Hornquist καταστάσεις όπως το στρες λόγω εργασίας, η κοινωνική επανένταξη απoκλεισµένων οµάδων στην κοινωνία και την αγορά εργασίας, η προσαρµογή των µεταναστών σε νέες συνθήκες, η χρήση ουσιών από νέους, οι σχέσεις µεταξύ των δύο φύλων, το άγχος του θανάτου, η αποκατάσταση από σωµατικές αναπηρίες και η προαγωγή της δηµιουργικότητας επηρεάζουν την ποιότητα ζωής.
Για να διαχωριστεί αυτή η γενική τοποθέτηση από τον καθορισµό του όρου σε σχέση µε θέµατα που αφορούν την υγεία, εισήχθη η έννοια της health-related quality of life (HRQL), δηλαδή, η µε την υγεία συνυφασµένη ποιότητα ζωής. Τα τελευταία είκοσι χρόνια, επιστήµονες από διαφορετικά επιστηµονικά πεδία προσεγγίζουν την έκβαση της υγείας µε κοινό παρανοµαστή τον όρο: «ποιότητα ζωής».
Είναι απαίτηση των καιρών η επιβεβαίωση των νέων θεραπειών, να γίνεται όχι µόνο µε τη µέτρηση του κόστους προς το όφελος, αλλά κυρίως µε τη σύµφωνη γνώµη του ασθενούς για την γενική του κατάσταση. Ο καθορισµός της ποιότητας ζωής των ασθενών, αποτελεί ακρογωνιαίο λίθο στην επιλογή θεραπευτικών σχηµάτων και τη δηµιουργία νέων φαρµακευτικών και τεχνολογικών βοηθηµάτων. Από την άλλη πλευρά, η εκτίµηση των νέων συστηµάτων υγείας δηµιουργεί την ανάγκη για µελέτη της έκβασης που θα στηρίζεται σε επιστηµονικά δεδοµένα.
Για τη σωστή εκτίµηση της υγείας ενός ασθενούς, θα πρέπει να επιδιώκουµε και τη γνώµη του ασθενούς και όχι µόνο τους κλασικούς δείκτες, θνησιµότητα και νοσηρότητα. Οι δείκτες θνησιµότητα και νοσηρότητα είναι ανεπαρκείς, αφού δίνουν πολύ µικρή εικόνα της υγείας, ιδιαίτερα όταν µελετούµε την κατάσταση του ασθενούς σε χρόνιες νόσους.
Η ποιότητα ζωής είναι ένα σύµπλεγµα παραµέτρων µε τρεις διαστάσεις˙ την σωµατική ευεξία, την ψυχική ευεξία, την κοινωνική ευεξία. Η σωµατική ευεξία αφορά την εκτίµηση του ατόµου για την υγεία του και εξετάζεται σ’ αυτή η νοσηρότητα, ο πόνος, το επίπεδο σωµατικής λειτουργίας. Στη ψυχική ευεξία µελετάται η ψυχοσυναισθηµατική προσαρµοστικότητα του ατόµου µε κλίµακες που αφορούν στην αυτοεκτίµηση, στην ευεξία, στη συνολοκή ικανοποίηση, αλλά και στο άγχος, στην κατάθλιψη, στην ικανότητα προσαρµογής. Η κοινωνική ευεξία αντανακλά, το βαθµό γενικής ικανοποίησης του ατόµου από τη ζωή του, τη συµµετοχή του σε κοινωνικές δραστηριότητες, την άσκηση κοινωνικών ρόλων, τις διαπροσωπικές σχέσεις, την κοινωνική στήριξη από το στενό του περιβάλλον
(φίλους– οικογένεια).
Οι κλίµακες ποιότητας της ζωής είναι: α. γενικές κλίµακες, όπως η Short Form 36(SF-36), η Nottingham Health Profile, η World Health και άλλες, β. ειδικές για κάθε κατάσταση.
Παρά την εξάπλωση του όρου, η καταγραφή της ποιότητας ζωής είναι πολύπλοκη και περιλαµβάνει την αξιολόγηση των αντικειµενικών επιπέδων κατάστασης υγείας,
φιλτραρισµένα από την υποκειµενική αντίληψη και προσδοκία των ίδιων των ατόµων. Τα «εργαλεία καταγραφής» σχεδιάστηκαν µε στόχο την ανίχνευση διαφορετικού τοµέα το καθένα. Ορισµένα περιγράφουν τον τρόπο αντίληψης του ατόµου ως προς την κατάσταση της υγείας του έτσι ώστε να γίνουν αντιληπτές οι ανάγκες του, οι επιθυµίες του, οι προτιµήσεις του, οι προσδοκίες του, µε στόχο την παροχή ανάλογων ιατρικών και βοηθητικών υπηρεσιών. Άλλα εργαλεία καταγραφής εστιάζουν στους ενδογενείς και εξωγενείς παράγοντες που καθορίζουν την ποιότητα ζωής, όπως η κοινωνικοοικονοµική κατάσταση, η οικογένεια, η κοινωνική στήριξη, ο βαθµός επιτυχούς αντιµετώπισης δυσκολιών.
Σε κάθε χρόνιο νόσηµα η ποιότητα ζωής εξαρτάται από την ιδιαιτερότητα της νόσου και τις θεραπείες. Οι ασθενείς του τεχνητού νεφρού, είναι παράδειγµα ασθενών µε καλύτερη ποιότητα ζωής σε σύγκριση µε τους ίδιους προ εικοσαετίας και αυτό λόγω της εξέλιξης της τεχνολογίας, της φαρµακευτικής αγωγής και της µεταµόσχευσης.
Η πρόσφατη εξέλιξη της τεχνολογίας στην ιατρική, όπως οι πέννες χορήγησης ινσουλίνης, οι αντλίες ινσουλίνης ή η έρευνα για την εισπνεόµενη ινσουλίνη δηµιούργησαν νέο ενδιαφέρον για την καταγραφή ποιότητας στους διαβητικούς ασθενείς. Είναι αποδεδειγµένο ότι σε ποσοστό γυναικών µε µαστεκτοµή επηρεάζεται η ποιότητα ζωής µε αποτέλεσµα την εµφάνιση µείζονος κατάθλιψης, που µε την σειρά της µπορεί να οδηγήσει σε ανοσοκαταστολή και υποτροπή της νόσου. Στον ασθενή µε καρκίνο και πόνο την ποιότητα ζωής καθορίζουν πολλοί παράγοντες όπως, προβλήµατα ύπνου, αδυναµία εργασίας, λύπη και κατάθλιψη, ελάττωση της όρεξης, έλλειψη από απλές χαρές της ζωής, αδυναµία να κάνει ταξίδια, αίσθηµα αποµόνωσης, εξάντληση της οικογένειας.
Ο κλάδος της ιατρικής που ασχολείται µε την ενεργητική φροντίδα των ασθενών µε προχωρηµένη και εξελικτική ασθένεια που δεν ανταποκρίνεται σε θεραπευτικές ενέργειες είναι η παρηγορητική ιατρική. Σκοπός της παρηγορητικής φροντίδας είναι η επίτευξη της καλύτερης δυνατής ποιότητας ζωής για τους ασθενείς και τις οικογένειές τους. Ασθενείς που αφορά αυτή η διαδικασία είναι ασθενείς µε καρκίνο, ΑΙDS, ανίατα νευρολογικά νοσήµατα, τελικά στάδια καρδιακής, αναπνευστικής και νεφρικής ανεπάρκειας, νόσος Alzheimer, προχωρηµένη ηλικία, προθανάτια φροντίδα.
Η ποιότητα ζωής στην παρηγορητική φροντίδα δεν είναι διαφορετική από την ποιότητα στη φροντίδα υγείας, αλλά εδώ η ποιότητα ζωής είναι αυτοσκοπός. Η εφαρµογή µιας διαδικασίας αξιολόγησης απαιτεί πρωταρχικά τον καθορισµό των επιπέδων της ποιότητας και τη χρήση των µεθόδων που ταιριάζουν µε την παρηγορητική. Τέτοιες είναι η Support Team Assessment Schedule –STAS, το Εdmonton Symptom Assessment System-ESAS, η Palliative Care Outcome Scale-POS.
Οι κατευθυντήριες αρχές της παρηγορητικής βασίζονται στα ανθρώπινα δικαιώµατα, στα δικαιώµατα των ασθενών, στην ανθρώπινη αξιοπρέπεια , στην αλληλεγγύη, στην ελευθερία επιλογής. Η παρηγορητική έχει τους ακόλουθους στόχους˙ έλεγχο του πόνου, έλεγχο συµπτωµάτων, ψυχολογική και πνευµατική στήριξη, συναισθηµατική στήριξη, στήριξη της οικογένειας, στήριξη στο πένθος. Για την επίτευξη των στόχων της παρηγορητικής φροντίδας θα πρέπει να ληφθούν οπωσδήποτε υπ’ όψιν η συµµετοχή των ασθενών στις αποφάσεις, η οικογένεια σαν µονάδα φροντίδας, πνευµατικά ζητήµατα, υπαρξιακά ζητήµατα, ανάµειξη µη επαγγελµατιών υγείας (εθελοντές). Θέµατα που θα µπορούσαν να δηµιουργήσουν δυσκολίες στην άσκηση της παρηγορητικής φροντίδας είναι η έλλειψη πολιτικής αναγνώρισης της παρηγορητικής , η ανεπάρκεια οπιοειδών, η έλλειψη ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού, η έλλειψη ευκαιριών για έρευνα.


Ηθικά διλήµµατα στον πόνο και την παρηγορητική ιατρική

Τα ηθικά ζητήµατα στην παρηγορητική είναι όµοια µε τα ηθικά διλήµµατα σε άλλους τοµείς της υγείας. Όµως εδώ υπάρχουν ερωτήµατα διαφορετικά, όπως αυτά του τέλους της ζωής, που έχουν άλλο βάρος. Ηθικά διλήµµατα σχετικά µε την επιλογή της θεραπείας προκύπτουν επειδή η αξιολόγηση της ποιότητας ζωής περιέχει υποκειµενικά στοιχεία .
Σύµφωνα µε τις αρχές της ιατρικής ηθικής ο ιατρός οφείλει να: *Ενεργεί µε γνώµονα το συµφέρον του ασθενούς *Είναι υπεύθυνος και λογοδοτεί για τη ζωή του ατόµου που φροντίζει *Σέβεται την προσωπικότητα και τις επιθυµίες του ατόµου που περιθάλπτει *Παρέχει ιατρική φροντίδα εξίσου σε όσους την έχουν ανάγκη *Είναι έντιµος και αξιόπιστος
Η θεώρηση των ηθικών ζητηµάτων στο τελικό στάδιο µιας νόσου βασίζεται στο γεγονός ότι οι ασθενείς είναι προσωπικότητες που µπορούν να ενσωµατωθούν στο κοινωνικό σύνολο και να γεµίσουν τη ζωή τους µε εµπειρίες. Ο Lime, αναισθησιολόγος διευθυντής κέντρου πόνου στην Αµερική γράφει: «Γνώρισα πολλούς καρκινοπαθείς ασθενείς που ζητούσαν βοήθεια για να αυτοκτονήσουν και οι οποίοι όταν ανακουφίστηκαν από τον πόνο τους εκπλήρωσαν το όνειρο της ζωής τους˙ έκαναν το γύρο της Αµερικής ή της Ευρώπης ».
Η ηθική απαιτεί ισορροπία µεταξύ της κλασικής ιατρικής φροντίδας και της επιθυµίας των ασθενών. Κάθε ασθενής είναι µοναδικός˙ η γνώµη και οι αξίες πρέπει να λαµβάνονται υπ’όψιν. Η µετάπτωση στην παρηγορητική πρέπει να συνοδεύεται µε την διαβεβαίωση ότι η διακοπή της ενεργού θεραπείας δεν σηµαίνει εγκατάλειψη. Πρέπει να έχουµε κατά νουν τα όρια της ιατρικής και ότι ο πόνος µπορεί να είναι φόβος του θανάτου, άγχος του αποχωρισµού, µοναξιά, υπαρξιακά ζητήµατα, αντίληψη ότι γίνονται βάρος˙ αυτά δεν χρειάζονται ιατρικά µέσα.
Ο γιατρός βλέπει το θάνατο σαν φυσικό φαινόµενο˙ο ασθενής βλέπει το τέλος του σαν µια διαδικασία που υπερβαίνει τη φύση και βιώνει µια εµπειρία ανάλογα µε το χαρακτήρα και την προσωπικότητά του. Αποτέλεσµα αυτής της κατάστασης είναι να προκύψει σύγκρουση µεταξύ ηθικού και ιατρικού ενδιαφέροντος που οδηγεί το γιατρό στον προβληµατισµό για το αν θα αντιµετωπίσει τον ασθενή σαν άρρωστο ή θνήσκοντα.
Mερικά ηθικά διλήµµατα που προκύπτουν σε ασθενείς τελικού σταδίου είναι: * ποιός θα πάρει αποφάσεις για τον ασθενή; * πώς θα ορίσουµε τη συναίνεση; * είναι αναγκαίες οι οδηγίες; * τι σηµαίνει να µην εφαρµόσουµε ανάνηψη στον ασθενή και πότε; * είναι σωστή η αναβολή ή η διακοπή θεραπείας ; * πρέπει να διακόψουµε την ενυδάτωση; * είναι εναλλακτική λύση η καταστολή στο τέλος της ζωής;
* πόσο διαφέρει η καταστολή από την ευθανασία ή την υποβοηθούµενη αυτοκτονία;
* είναι τα ηθικά διλήµµατα διαφορετικά από τα νοµικά προβλήµατα;
Καθώς τα ηθικά θέµατα είναι δύσκολα και πολύπλοκα στα νοσοκοµεία θα πρέπει να υπάρχει επιτροπή ηθικής που θα καθοδηγεί την ιατρική οµάδα στο να παίρνει αποφάσεις. Επίσης η επιτροπή ηθικής θα πρέπει να είναι στη διάθεση των ασθενών και των οικογενειών τους .
Για να δώσουµε απαντήσεις θα πρέπει να έχουµε κατά νουν τις τέσσερεις αρχές που διατυπώθηκαν από τους Βeauchamp και Childress το 1994. Οι τέσσερεις αυτές αρχές
είναι: το δικαίωµα της αυτονοµίας, η αρχή της ωφελιµότητας, η αρχή αποφυγής πρόκλησης βλάβης, η αρχή της δικαιοσύνης. Ας δούµε κάθε µία από αυτές.
Σύµφωνα µε το δικαίωµα της αυτονοµίας, ο ασθενής και η οικογένεια πρέπει να είναι ενηµερωµένοι και να λαµβάνουν µέρος στις αποφάσεις. Η αρχή της ωφελιµότητας και η αρχή αποφυγής πρόκλησης βλάβης µας διδάσκουν ότι θα πρέπει να υπολογίζεται κάθε πιθανός κίνδυνος ή όφελος από την κάθε ιατρική πράξη, ώστε να αποφεύγονται µάταιες θεραπείες που δεν εξυπηρετούν κανένα σκοπό πρόληψης, φροντίδας, ίασης ή ανακούφισης από τον πόνο˙ η αρχή « ωφελέειν ή µη βλάπτειν » που οφείλει να διέπει την κλινική πράξη διατυπώνεται στον Όρκο του Ιπποκράτη. Η αρχή της δικαιοσύνης µεταφράζεται στο να δώσεις σε όλους ισότιµα, στον καθένα ανάλογα τις ανάγκες του, στον καθένα αυτό που πρέπει.
Φαίνεται ότι οι κανόνες αυτοί δεν καλύπτουν πλήρως την παρηγορητική ιατρική. Πρόσφατα αναπτύχθηκαν άλλες προσεγγίσεις, όπως η ηθική της φροντίδας (ethics of care) και η αρετή της ηθικής (virtue ethics). Η ηθική της φροντίδας εξηγεί πόσο είναι ευάλωτη και εξαρτηµένη η ανθρώπινη ύπαρξη στη λήψη αποφάσεων, στην ποιότητα των σχέσεων, στην ειλικρίνεια, στην εµπιστοσύνη, στην αξιοπιστία. Η αρετή της ηθικής εντοπίζει το ηθικό σηµείο στη λήψη αποφάσεων από την πλευρά του χαρακτήρα του ατόµου.
Τις τελευταίες δεκαετίες η ανάπτυξη της τεχνολογίας, η επιστηµονική πρόοδος, η αναγνώριση των δικαιωµάτων, οι κοινωνικές αλλαγές και η χρήση νοµικών συµβούλων εκ µέρους των ασθενών, επηρεάζουν την ιατρική σκέψη στη φροντίδα των ασθενών τελικού σταδίου.
Τελικά, η συνεχής εξέλιξη της επιστήµης και της τεχνολογίας µας ωθεί να ελπίσουµε ότι θα γίνει πραγµατικότητα η ζωή των ανθρώπων της ‘χρυσής εποχής’ όπως την περιγράφει ο Ησίοδος στο έργο του «Έργα και Ηµέραι» στίχοι 112-117: «σα θεοί ζούσαν, έχοντας ανέγνοιαστη ψυχή, χωρίς ολότελα κόπους και πόνο κι ούτε τα φοβερά γεράµατα ήταν απάνω τους και πάντα ίδιοι στα πόδια και χέρια, χαίρονταν στα συµπόσια έξω από όλα τα κακά και πέθαιναν σαν δαµασµένοι από τον ύπνο». Ας κάνουµε πιο εύκολο το ταξίδι αυτών των συνανθρώπων µας που έχουν ανεβεί στη βάρκα και διασχίζουν την Αχερουσία λίµνη.
Βιβλιογραφία
1.World Health Organization(1947).The constitution of the World Health
Organization .WHO Chronicles,1: 29
2.Editorial (1995) Quality of life and clinical trials. The Lancet, 346:1-2
3.Donna L.Lamping: Supportive care for the renal patient, Edit.Oxford,
chapter 6, page 63-73
4.Μ.Σαρρής, Σ.Σούλης, Γ.Υφαντόπουλος Η θεωρία της κοινωνικής παραγωγής
λειτουργιών Αρχ. Ελλ. Ιατρ.,18(3),Μ άϊος- Ιούνιος 2001, 230-238
5.Schwartz CE et al. Reliability and validity of two self-report measures of
impairment and disability for MS. Neurology 1999;52:63-70
6.Velikova G. et al, Measuring Quality of Life in Routine Oncology Practice
Improves Communication and Patient Well-Being :A Randomized Controlled Trial
J.Clin.Oncol.,February 15,2004;22(4):714-724
7.Detmar S.B.,et al. Role of HRQL in Palliative Chemotherapy Treatment Decisions
J.of Clin Oncol.Vol 20,Issue 4 (February ),2002:1056-1062
8.Alvin Moss : Supportive care for the renal patient, Introduction to ethical case
analysis, Edit.Oxford,
9.Griffiths M.M and Dunlop I.T.Ethics,medicine and economics: intergration in a
hospital environment Medical Journal of Australia 4 March 2002,176(5):226-228
10.Recommendation Rec(2003)24 of the Committee of Ministers to member states
on the organisation of palliative care.(Adopted by the Committee of Ministers on
11. November 2003 at the 860th meeting of the Ministers’ Deputies) Council of
Europe.
12. Β.Χειµωνίτση –Κυπραίου Ανακουφιστική και Συµπτωµατική Φροντίδα: Η
ελληνική πραγµατικότητα.Υπάρχουν προοπτικές; 3η Ηµερίδα Γνωριµίας µε την
Παρηγορητική Φροντίδα.∆ώµα Ευαγγελισµού, ∆εκέµβριος 2004.